ZEITSCHRIFT
FÜRInformationen für Ärzte
und
Apotheker zur rationalen Infektionstherapie
Streptococcus pyogenes
(aus
ZCT 6-2004)
Morphologie, Kultur und Zellaufbau
Streptococcus
pyogenes gehört
zu den grampositiven Kokken, die sich in Ketten lagern. Die Zellwand
von Streptokokkenzellen weist einige Besonderheiten auf. Der hohe
Gehalt der Peptidoglykanschicht (Mureinschicht) an Kohlenhydraten
(C-Polysaccharid) verleiht den Zellen eine sehr feste Struktur. Das
C-Polysaccharid ist antigen wirksam. Es ist bei einigen Arten, vor
allem ß-hämolysierenden Streptokokken, speziesspezifisch und
wird dann als Gruppenantigen bezeichnet. Die von der amerikanischen
Mikrobiologin Rebecca Lancefield eingeführte Einteilung der
Streptokokken und Enterokokken in die serologischen Gruppen A, B, C, D
usw. beruht auf diesen Antigenmerkmalen. Streptokokken der
serologischen Gruppe A gehören zur Spezies Streptococcus pyogenes.
Als weiteres Antigen bei Streptococcus
pyogenes wirkt das M-Protein.
Dieses Merkmal gestattet die Unterteilung in Serovars. Die Typisierung
beruht heute meist auf der Sequenzierung der Gene der M-Proteine
(emm-Gene). Zur Zeit sind mehr als 150 verschiedene emm-Typen bekannt.
Das M-Protein hat eine antiphagozytäre Wirkung.
Pathogenese und Krankheitsbilder
Reservoir für Streptococcus
pyogenes ist der Mensch. Insbesondere der Rachen wird besiedelt,
vorzugsweise in den Wintermonaten. Als Hauptvirulenzfaktor gilt das
M-Protein, das die Vermehrung der Streptokokken im Wirt erst
ermöglicht. Die Zellwand, speziell der Komplex aus Peptidoglykan
und C-Polysaccharid, übt eine Gewebetoxizität aus, die auch
von abgestorbenen Streptokokkenzellen ausgeht. Darüber hinaus
bilden die A-Streptokokken zahlreiche Exotoxine. Die Hämolysine
Streptolysin O und S zerstören die Membranen von Erythrozyten und
anderen Zellen. Streptolysin O wirkt als Antigen, das durch Messen von
Antikörpern gegen dieses Toxin nachgewiesen werden kann
(Antistreptolysin-Titer). Die pyrogenen Streptokokken-Exotoxine (PSE)
A, B, C sind verantwortlich für Fieber, Exanthem und Enanthem bei
Scharlach sowie Sepsis und Toxic-Shock-Syndrom. Sie wirken als
Superantigene, die eine Freisetzung großer Mengen an Zytokinen
bewirken. Die Enzyme Streptokinase, DNAse und Hyaluronidase
begünstigen die Ausbreitung der Infektion im Gewebe.
Streptococcus
pyogenes-Infektionen
gehören zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Sie treten
meist bei Kindern mit einem Gipfel in der Altersgruppe der 4- bis
7-Jährigen auf. Die Zahl der akuten Streptokokken-Pharyngitiden in
Deutschland wird auf 1 bis 1,5 Millionen pro Jahr geschätzt. Nur
ein Teil der Infektionen verläuft klinisch apparent, d.h. das
Reservoir der hauptsächlich durch direkten Kontakt oder
Tröpfchen übertragenen Erreger ist größer.
Die Inkubationszeit beträgt ein
bis drei Tage. Bei den Krankheitsbildern muss zwischen den akuten
invasiven Infektionen und den Folgekrankheiten (s. u.) unterschieden
werden. Die Erreger dringen über die verletzte Haut oder
Schleimhaut ein und verursachen lokale Infektionen, die in eine Sepsis
übergehen können. In der überwiegenden Zahl der
Infektionen ist der obere Respirationstrakt betroffen. Ausgehend von
der Streptokokkenpharyngitis, die sich zumeist als hochfieberhafte,
exsudative Tonsillitis darstellt, können Peritonsillarabszess,
Sinusitis oder andere Komplikationen entstehen. Der Scharlach ist eine
Sonderform der Streptokokkenpharyngitis, bei dem neben der Angina ein
kleinfleckiges Exanthem (und Enanthem) zu beobachten ist. Eine zweite
Gruppe von Erkrankungen stellen die Infektionen der Haut (Pyodermien,
Impetigo, Erysipel) dar. Eine sehr schwere Erkrankung ist die
nekrotisierende Fasciitis mit oder ohne Myositis. Das Besondere an
dieser Infektion ist der plötzliche Beginn der Symptome, die
rasche Progression bei normalerweise gesunden Personen und das
Toxic-Shock-Syndrom. Die Erreger produzieren die Exotoxine A, B und
selten C.
Eine wichtige Spätfolge ist das
akute rheumatische Fieber, eine entzündliche Systemerkrankung, die
nach einer Streptokokkeninfektion des Respirationstraktes auftritt. Sie
kann sich an Herz, Gelenken, Nervensystem, Haut und dem subkutanen
Gewebe (Unterhaut) manifestieren. Die Ursache hierfür ist eine
Kreuzreaktivität zwischen M-Protein und zellulären
Bestandteilen der Muskelzellen (Tropomyosin und Myosin). Die
Häufigkeit des Auftretens wird auf zwei Fälle pro 100.000
Einwohner geschätzt. Weitere Folgeerkrankungen sind die akute
Glomerulonephritis sowie eine Typ-II-Immunkrankheit.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt durch den
kulturellen Nachweis (Bestimmung der Serogruppe) auf Blutagar-Platten.
Die auf der Basis eines Antigennachweises z. Zt. verfügbaren
Schnelltests sind nach Angaben des Robert Koch Instituts nicht sensitiv
genug. Antikörpernachweise sind nur bei Verdacht auf eine
Streptokokken-Folgeerkrankung sinnvoll.
Therapie
Eine Resistenz gegen Penicillin
(div. Warenzeichen) ist bisher nicht beobachtet worden. Therapie der
ersten Wahl ist daher die 10-tägige Gabe von Penicillin (oral oder
parenteral). Bei Penicillin-Allergie kommt ein Makrolid-Antibiotikum in
Betracht. Allerdings sind 8-15% der Isolate resistent gegenüber
Makroliden. Das Wirkungsspektrum von Telithromycin (KETEK) erfasst
auch die Mehrzahl der Makrolid-resistenten Stämme. Fluorchinolone
sowie Cotrimoxazol (EUSAPRIM, COTRIM HEXAL FORTE u.a.) wirken nicht
zuverlässig. Bei schweren systemischen Infektionen (Sepsis,
Toxic-Shock-Syndrome, nekrotisierende Fasciitis) wird die Gabe von
parenteralem Penicillin in Kombination mit Clindamycin (SOBELIN,
CLINDAHEXAL u.a.) empfohlen. Patienten mit rheumatischem Fieber sollten
eine Rezidivprophylaxe mit Benzathin-Penicillin (TARDOCILLIN u.a.)
erhalten. Sie sollte mindestens über fünf Jahre gegeben
werden, nach einem Rezidiv lebenslang.
Wichtige
Erreger in Klinik und Praxis