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Mycobacterium
tuberculosis
Komplex
Taxonomie,
Morphologie
und
Kultur Die
Gattung Mycobacterium
umfasst eine Vielzahl von Arten einschließlich Arten aus dem
MTB-Komplex (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. bovis
„Bacillus Calmette Guerin“, M. africanum,
M. microti, M. pinnipedii). Der
Zellwandaufbau entspricht dem grampositiver Bakterien, jedoch mit einem
zusätzlichen hohen Lipidanteil mit charakteristischen
Mykolsäuren. Der Begriff
„säurefest“ beruht darauf, dass sich gefärbte Zellen mittels
eines Gemischs aus
Säure und Alkohol nicht entfärben lassen. Zur Kultur von
Mykobakterien sind
besondere Medien erforderlich. Pathogenese,
Krankheitsbild Meist
handelt es sich um eine aerogene Infektion, die
Erreger gelangen über die oberen Atemwege in die Lungen; die
Inkubationszeit beträgt
sechs bis acht Wochen (positiver Tuberkulin-Hauttest), aber auch
länger. Etwa
fünf bis zehn Prozent der Infizierten entwickeln eine
Infektionskrankheit. Die
Erkrankung manifestiert sich bei der Mehrzahl der Patienten als
Lungentuberkulose (Primärkomplex), es können aber auch alle
anderen Organe
(meist sekundär) einschließlich des ZNS befallen werden.
Bedingt durch die
Aufnahme von Milchprodukten ist bei Erkrankungen durch M.
bovis primär der Darm befallen. Der Beginn einer
Lungentuberkulose ist uncharakteristisch, meist geprägt durch
einen chronischen
Husten, selten blutig tingiert. Hinzu kommen Gewichtsabnahme,
Müdigkeit,
leichtes Fieber, Nachtschweiß und andere Symptome. Gelegentlich
fallen
vergrößerte Lymphknoten im Halsbereich auf. Im Rahmen einer
Immunsuppression
(Alkoholabusus, HIV, immunsuppressive Therapie) kann es zu einer
Generalisierung mit Absiedlung der Erreger in weitere Organe
einschließlich ZNS
kommen; der fulminante Verlauf mit hoher Letalität wird als
Landouzy-Sepsis
bezeichnet. Bei
einer progressiven Erkrankung zerfallen die Lungenherde
käsig, es entstehen Kavernen mit Zerstörung von Lungengewebe.
Betroffen sind
hier besonders abwehrgeschwächte Patienten, z.B. Alkoholiker oder
Patienten in
höherem Alter. Wichtig ist die endogene Reaktivierung
persistierender Erreger;
in Ländern mit hoher Inzidenz auch eine exogene Reinfektion. Diagnostik Um
eine nicht manifeste Infektion zu diagnostizieren, wird
klassischerweise der Tuberkulin-Hauttest
(Mendel-Mantoux- Methode) eingesetzt. Die Interpretation des Testes ist
in
Einzelfällen schwierig, da falsch positive (z.B. Kreuzreaktion mit
anderen
Mykobakterienarten) und falsch negative (z.B. bei Immunsuppression)
Ergebnisse
möglich sind. Der Tuberkulin-Hauttest kann durch einen Interferon-Gamma
Release
Assay (IGRA) in Abhängigkeit vom Assay mit
einer Spezifität von 70 bzw. 90%1 ergänzt werden,
bei dem die
Freisetzung von Interferon-g unter
dem Einfluss von spezifischem
Antigen gemessen wird. Ein positiver Test alleine beweist jedoch keine
Erkrankung, eine Unterscheidung zwischen aktiver und latenter
Tuberkulose ist
ebenfalls nicht möglich! Nach wie vor sind bildgebende
Verfahren zur Diagnose sowie zur Verlaufsbeobachtung unentbehrlich.
Mikroskopie: Der Nachweis säurefester
Stäbchen in Materialien des Respirationstraktes ist Hinweis auf
eine bestehende
Infektiosität, zu beachten ist jedoch, dass auch andere
(apathogene)
Mykobakterienarten sowie tote Bakterienzellen zu einem positiven
Ergebnis
führen können. Kultur:
Untersuchungsmaterialien
sind in erster Linie respiratorische Sekrete, Magensaft, Gewebe,
Pleuraflüssigkeit, Liquor oder Urin. Eingesetzt werden feste und flüssige Spezialmedien mit
einer
Bebrütungszeit von wenigstens sechs Wochen. Eine Untersuchung auf
Mykobakterien
ist immer explizit anzufordern. Nukleinsäureamplifikationsmethoden:
Nachweis
von
DNA bzw. RNA lebender und toter Zellen mit einer
Sensitivität
zwischen 80 und 90%, eine Unterscheidung zwischen M.tuberculosis-Komplex
und
anderen
Mykobakterien ist möglich. Die Indikation
besteht immer zusätzlich zur Kultur - besonders
bei schweren Krankheitsbildern, bei Immunsuppression und
bei
Kleinkindern. Prävention,
Therapie,
Meldepflicht Zur
Prävention einer Infektion weiterer Personen sind ein
rascher Therapiebeginn sowie eine Isolierung infektiöser Personen
unumgänglich.
Bewährt hat sich die DOTS-Strategie (directly observed treatment,
short course),
d.h. die sechs-monatige kontrollierte Kombinationstherapie.
Zusätzlich ist eine
aktive Fallsuche bei Kontaktpersonen, bei Herkunft aus einem Land mit
hoher
Prävalenz oder bei Risikopopulationen (Gefangene, Obdachlose etc.)
wesentlich. Im
Krankenhaus ist eine Isolation der Patienten notwendig, deren Dauer vom
Therapieerfolg abhängt. Wichtige weitere Hinweise zu
Präventiv- und
Bekämpfungsmaßnahmen finden sich im Merkblatt Tuberkulose
des RKI.2
Eine Therapie muss individuell durchgeführt werden, als Standard
gilt heute unabhängig
vom Infektionsort die Kombination von Isoniazid (ISOZID u.a.),
Rifampicin (EREMFAT
u.a.), Pyrazinamid (PYRAFAT u.a.) plus Ethambutol (EMB-FATOL u.a.) oder
Streptomycin (Strepto-Fatol
u.a.)
in den ersten zwei Monaten, gefolgt von INH plus RMP über weitere
vier Monate.
Bei voller Sensitivität des Stammes sowie im Kindesalter kann auch
eine Dreifachtherapie
(INH, RMP, PZA) ausreichend sein. Zur Therapie von Patienten mit
resistenten
Isolaten steht eine Reihe von weiteren Medikamenten, z.B.
Fluorchinolone wie
Moxifloxacin (AVALOX),3 sowie injizierbare
Substanzen wie Amikacin (Amikacin Fresenius),
Kanamycin oder
Capreomycin (beide in Deutschland nicht im Handel) zur Verfügung,
auch hier ist
ein individuelles Regime notwendig. Extrem resistente
Tuberkulosestämme
(XDR-Tb) sind resistent gegen INH und RMP sowie zusätzlich gegen
ein
Fluorchinolon plus gegen eine der injizierbaren Substanzen.4 Meldepflicht
besteht
nach
§6 IfSG (Erkrankung, Tod) sowie §7 (Nachweis
säurefester Stäbchen,
Erregernachweis, Empfindlichkeitsbestimmung), zu beachten ist ferner
§34
(Beschäftigung in Gemeinschaftseinrichtungen). 1.
LALVANI, A; PAREEK, M.
Enferm Infecc
Microbiol Clin.
2010; 28:245-252 2.
NN.
Ratgeber Infektionskrankheiten, Robert Koch Institut,
Merkblatt
Tuberkulose. Respir
Med 2006; 100: 1566 -1572 Extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB): recommendations for prevention and control Wkly Epidemiol Rec. 2006; 81: 430 - 432 |