Epidemiologie

Gesunde Erwachsene tragen zu 2-7% C. difficile im Gastrointestinaltrakt. Dagegen ist der Magen-Darm-Trakt bei zu 65% der gesunden Neugeborenen mit dem Erreger besiedelt. In Krankenhäusern ist die Prävalenz aufgrund der Übertragung des Erregers zumeist deutlich erhöht (10-25%). In Ausbruchssituationen kann der Anteil sogar noch höher sein. Risikofaktoren für den Erwerb von C. difficile sind u.a. Alter (>65 Jahre), Schwere der Grunderkrankung, Dauer des Krankenhausaufenthaltes (>3 Tage) sowie Antibiotika-Therapie in den letzten drei bis sechs Monaten.

Die Mehrzahl der bei Krankenhausaufnahme positiven Patienten zeigt keine Infektionssymptomatik. In zahlreichen Ländern ist aber ein z. T. dramatische Zunahme von Patienten mit C. difficile-assoziierter Erkrankung (CDAD, C. difficile associated disease) festzustellen. In Deutschland stieg die Anzahl der Patienten mit CDAD von 7,4 pro 100.000 stationärer Aufnahmen im Jahr 2000 auf 39,3 im Jahr 2004. Im April 2007 wurde bundesweit erstmals auch der besonders virulente PCR-Ribotyp O27 nachgewiesen. In den USA wird auch über eine Zunahme ambulant erworbener CDAD Fälle berichtet.

Die CDAD stellt eines der größten nosokomialen Probleme dar. C. difficile kann bei mindestens 20-30% der Patienten mit Antibiotika-assoziierter Diarrhö, 50-70% der Patienten mit Antibiotika-assoziierter Kolitis und bei >90% der Patienten mit pseudomembranöser Kolitis isoliert werden. Nach einer Schätzung erhöht sich der Krankenhausaufenthalt von CDAD-Patienten um bis zu drei Wochen. Die Kosten für das Management von Patienten mit CDAD in Europa wurden mit ca. 3 Milliarden Euro pro Jahr berechnet.

Während einer Antibiotika-Therapie wird der protektive Effekt der physiologischen Flora gestört und es kann zum Überwuchern von C. difficile im Darm kommen. Die einzelnen Stämme von C. difficile können erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Virulenz aufweisen. Hieraus ergibt sich, dass die Schwere der Krankheitssymptome von Patient zu Patient stark variieren kann. Als Virulenzfaktoren gelten in erster Linie ein Enterotoxin (Toxin A) und ein Zytotoxin (Toxin B). Darüber hinaus besitzen einige Stämme das Gen für das kürzlich entdeckte binäre CDT (ADP-Ribosyltransferase), das als weiterer Virulenzfaktor diskutiert wird.

Die in den USA, Kanada und einigen europäischen Ländern isolierten Epidemiestämme besitzen sowohl die Gene für die Toxine A (tcdA) und B (tcdB) als auch das Gen für das CDT A/B (cdtA/cdtB). Zudem ist die Zytotoxizität bei diesen Stämmen aufgrund einer Deletion im Regulationsgen tcdC deutlich erhöht. Die überwiegende Zahl dieser Stämme zeigte bisher den PCR-Ribotyp O27. Stämme, die keine Gene zur Toxinbildung besitzen, gelten als apathogen.

Die CDAD beginnt meist unter oder kurz nach einer Antibiotika-Therapie. Das klinische Bild reicht von leichter Diarrhö bis zur schweren pseudomembranösen Kolitis mit Fieber und krampfartigen Bauchschmerzen, in dessen Folge schwere Komplikationen wie Kolonperforation, Sepsis und toxisches Megakolon auftreten können. Die CDAD ist üblicherweise mit einer Letalität von 1-2% belastet. Bei pseudomembranöser Kolitis steigt sie jedoch auf 6-30%.

Für den Antigen- und Toxinnachweis stehen Agglutinationsteste und ELISAs zur Verfügung. Da es Toxin-A-negative / Toxin-B-positive Stämme gibt, sollten nur solche Toxin-ELISAs verwendet werden, die zum Nachweis beider Toxine geeignet sind. Darüber hinaus sollte eine Stuhlkultur angelegt werden. Bei einer Häufung von CDAD ist dies sogar zwingend erforderlich. Der Toxinnachweis kann dann auch mittels Zytotoxizitätstest erfolgen. Der Vorteil dieser Methode liegt in der hohen Sensitivität und Spezifität bezüglich des Toxin-B-Nachweises. Zeitlicher und finanzieller Aufwand sind allerdings recht hoch. Ein Real-Time-PCR Assay basiert auf dem Nachweis beider Gene.

C. difficile kann unter obligat anaeroben Bedingungen auf geeigneten Nährböden (Cycloserin-Cefoxitin-Fruktose-Agar) isoliert werden. Die Identifizierung mittels biochemischer Leistungsmerkmale erfolgt über den Nachweis der Prolin-Arylamidase. Bei kulturellem Nachweis stehen die Erreger auch für die Erstellung eines Antibiogramms und Typisierungsverfahren zur Verfügung.

Die Infektion mit dem PCR-Ribotyp O27 ist mit einem schweren Krankheitsverlauf und erhöhter Letalität assoziiert. Da der Stamm auch bei jüngeren, ambulanten Patienten zum Teil zu sehr schweren Krankheitsverläufen geführt hat, sollten auch niedergelassene Ärzte bei schweren Durchfallerkrankungen an eine CDAD denken. Zur Identifizierung des neuen Subtyps sind die Toxintypisierung, PCR Ribotypisierung, der Nachweis der Deletion im tcdC-Gen sowie ggf. der Nachweis einer vermehrten Toxinproduktion im Zytotoxizitätstest erforderlich.

Die Behandlung einer CDAD besteht primär in der Beendigung der ursprünglichen Antibiotika-Therapie (sofern möglich) sowie ggf. der Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Die Therapie mit antiperistaltischen Medikamenten wie Loperamid (IMODIUM) wird nicht empfohlen. Asymptomatische Träger sowie Patienten mir geringer Infektionssymptomatik bedürfen keiner spezifischen Behandlung.

Eine antibiotische Therapie ist angezeigt bei einer Kolitis, schwerer oder anhaltender Diarrhö oder wenn die ursprüngliche Antibiotika-Therapie nicht abgesetzt werden kann. Als Mittel stehen Metronidazol (CLONT u.a.; dreimal tägl. 500 mg p.o.) und alternativ Vancomycin (VANCOMYCIN CP u.a.; viermal tägl. 125 mg p.o.) zur Verfügung. Wenn eine orale Therapie nicht möglich ist, kann Metronidazol auch infundiert werden. Vancomycin wirkt nicht nach i.v. Gabe. Der Einsatz von Vancomycin wird bei Unverträglichkeit von Metronidazol, Versagen der Metronidazol-Therapie und bei Schwangeren empfohlen. Die Dauer der antibiotischen Therapie beträgt 10-14 Tage. Bei ca. 10-20% der Patienten treten rezidivierende Infektionen auf. Diese Patienten können mit dem gleichen Antibiotikum nochmals behandelt werden. Das Risiko eines Rezidivs kann durch die Gabe von Probiotika (Saccharomyces boulardii) vermindert werden. Bei mehreren Rezidiven wird eine Behandlung mit Metronidazol oder Vancomycin über 4-6 Wochen empfohlen.

Wichtigste Maßnahmen zur Eindämmung der Ausbreitung von CDAD sind die sofortige Kontaktisolierung und strikte Einhaltung von Hygienemaßnahmen. Weitere Maßnahmen finden sich auf den Internetseiten des Robert Koch-Institutes (www.rki.de).