Bordetella pertussis
(aus
ZCT 1-2009)
Morphologie und Kultur
B. pertussis ist ein unbewegliches,
gramnegatives, kurzes
Stäbchenbakterium mit Kapselbildung; strikt aerobes Wachstum, sehr
empfindlich
gegen Kälte und Austrocknung.
Epidemiologie
Einziger bekannter Wirt
für B. pertussis ist der Mensch, Erkrankungen
treten ab dem
Säuglingsalter bis in das Erwachsenenalter auf und werden durch
Tröpfcheninfektion übertragen. Jugendliche und Erwachsene
spielen als Erregerreservoir
und Überträger eine zunehmende Rolle. Die Inkubationszeit
beträgt 7-20 Tage,
die Dauer der Ansteckungsfähigkeit beginnt am Ende der
Inkubationszeit, nimmt
in den ersten beiden Erkrankungswochen zu und ist noch bis zu drei
Wochen im
Stadium convulsivum fortbestehend. Eine antibiotische Therapie
verkürzt die
Ansteckungsfähigkeit auf etwa fünf Tage. Erkrankungen treten
vor allem im
Herbst und Winter auf, seltener in den anderen Jahreszeiten.
Nosokomiale
Infektionen durch eine Übertragung durch Pflegepersonal in einer
Kinderklinik
wurden jüngst beschrieben.1
Pathogenese,
Krankheitsbild
Wichtigste
Virulenzfaktoren sind das Pertussis-Toxin, das
filamentöse Hämagglutinin sowie Fimbrien zur Anheftung an das
respiratorische
Epithel. Das Pertussis-Toxin (A-B-Typ) ist eine ADP-Ribosyltransferase,
welche
die Signaltransduktion in der Epithelzelle stört. Das tracheale
Zytotoxin führt
zu einer Stase der Zilien des respiratorischen Epithels.
Klassisch ist der
paroxysmale Husten (Stakkatohusten),
gefolgt von tiefer Inspiration gegen eine geschlossene Glottis im
Stadium convulsivum.
Bei der Erstinfektion im Kleinkindesalter können drei Stadien
beobachtet werden:
- Stadium catarrhale
(Dauer ein bis zwei Wochen) mit
Schnupfen, uncharakteristischem Husten, evtl. leichtem Fieber.
- Stadium convulsivum
(Dauer vier bis sechs Wochen) mit
gehäuftem paroxysmalem Husten vor allem in der Nacht, gefolgt vom
Hervorwürgen
zähen Schleims und nachfolgendem Erbrechen.
- Stadium decrementi
(Dauer sechs bis zehn Wochen) mit
allmählichem Abklingen der Hustenanfälle.
Bei Jugendlichen und
Erwachsenen verläuft die Erkrankung mit
lang dauerndem Husten ohne typische Anfälle; bei Säuglingen
sind Apnoeen
bedeutsam (Todesfälle). Komplikationen sind Pneumonien,
sekundäre Otitiden,
selten zerebrale Krampfanfälle oder eine hypoxische
Enzephalopathie.
Diagnostik
Das klassische
Krankheitsbild eines Keuchhustens ist
wegweisend für eine gezielte Diagnostik. Aber auch bei Kindern und
Erwachsenen
mit unspezifischen Hustenanfällen über eine längere
Zeitdauer (>zwei bis
drei Wochen) unabhängig vom Pertussis-Impfstatus ist eine
Untersuchung empfehlenswert.
Bei Kindern unter 12 Monaten schließt eine absolute
Lymphozytenzahl von <
9400/µL Blut eine Pertussis praktisch aus.2
Untersuchungsmaterialien
zum Erregernachweis (Kultur, PCR) sind tiefe Nasopharyngealabstriche,
nasopharyngeale Sekrete oder Material aus Absaugung. Zur Entnahme ideal
ist ein
Dacron-Tupfer, dieser sollte waagerecht durch ein Nasenloch bis zur
Rachenhinterwand geführt werden. Durch Fehler bei der Entnahme und
auf dem
Transport (Kälte!) schwanken die Angaben zur Sensitivität der
Kultur zwischen
30 und 60%, die Spezifität beträgt 100%. Der Nachweis
über eine PCR ist
gegenwärtig nicht standardisiert und steht nicht überall zur
Verfügung. Die
Sensitivität der PCR ist hoch, es gelingt auch der Nachweis von B. pertussis–DNA bei Geimpften sowie bei
Jugendlichen und bei Erwachsenen, wo die Kultur deutlich unterlegen
ist.
Allerdings sind falsch positive sowie falsch negative Ergebnisse
möglich3,
neue Untersuchungsprotokolle führen zu einer Sensitivität von
100% und einer
Spezifität von 96,8%.4
Ein Nachweis von IgG- und
IgA-Antikörpern gelingt frühestens
beim Übergang in das Stadium convulsivum. Wichtig ist auch hier
die
Untersuchung von gepaarten Seren im Abstand von zwei bis vier Wochen.
Therapie,
Prävention,
Meldepflicht
Die Therapie erfolgt in
erster Linie mit Makroliden [Erythromycin
(ERYCIN u.a.), Azithromycin (ZITHROMAX u.a.), Clarithromycin (KLACID
u.a.),
Roxithromycin (RULID), alternativ Cotrimoxazol (COTRIM u.a.)].
Unwirksam sind
Penicilline sowie Cephalosporine. Die Therapie sollte so früh wie
möglich am
Ende der Inkubationszeit, im Stadium catarrhale einsetzen und bis zu
drei
Wochen nach Beginn des Stadiums convulsivum (Ausscheidungszeit)
fortgeführt
werden. Allerdings beeinflusst eine
antibiotische Therapie nur innerhalb der ersten beiden Wochen nach
Symptombeginn den klinischen Verlauf. In vielen Fällen werden die
Dauer und
Heftigkeit von Hustenattacken nicht beeinflusst. Dennoch kann eine
antibiotische Therapie bzw. Prophylaxe für eine Unterbrechung der
Infektionsketten bedeutsam sein (s.u.).
Die STIKO 20085
empfiehlt eine Grundimmunisierung
ab dem 2. Monat (insgesamt vier Gaben) sowie Auffrischimpfungen im
Alter von
fünf bis sechs Jahren und zwischen 9 und 17 Jahren. Zur Reduktion
der Transmissionsrate
von Jugendlichen und Erwachsenen auf Säuglinge bzw. Kinder kann
eine
Wiederimpfung von Jugendlichen beitragen.
Der Schutz einer Impfung
hält längstens 12 Jahre an.6
Die Gabe einer Dosis eines azellulären Impfstoffs führt bei
Pflegepersonal jedoch
zu einer langdauernden Immunantwort.7
Zu beachten
ist, dass auch geimpfte Personen vorübergehend
mit B. pertussis besiedelt sein können und somit eine
Infektionsquelle
darstellen. Daher ist eine Chemoprophylaxe mit Makroliden bei engen
Kontaktpersonen in der Familie, der Wohngemeinschaft oder in
Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter empfehlenswert,
besonders,
wenn sich in der Umgebung gefährdete Personen befinden.8
Eine Meldepflicht auf der Basis von Verordnungen besteht in den
Bundesländern Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen,
Sachsen-Anhalt,
Thüringen. Wesentlich ist die Informationspflicht gegenüber
dem zuständigen
Gesundheitsamt für Leitungen von Gemeinschaftseinrichtungen nach
§34 Abs. 6
IfSG bei Erkrankungsfällen.
1. Crameri,
S., Heininger,
U.
Int J
Infect Dis 2008;12:
e85
- 87
2. Guinto-Ocampo, H. et al.
Pediatr
Emerg Care 2008;24: 16
- 20
3. Lievano,
F.A. et al.
J Clin
Microbiol 2002; 40:
2801 - 2805
4. Probert,
W.S. et al.
J Clin
Microbiol 2008; 46: 3228 - 3231
5. Robert
Koch-Institut: Impfempfehlungen der Ständigen
Impfkommission
(STIKO), Stand 25. Juli 2008.
Epid Bull 2008; 30: 235 - 254
6. Jenkinson, D.
Br Med J
(Clin Res Ed). 1988; 296: 612 - 614
7. Littmann, M.
et al.
Vaccine 2008; 26: 2344 - 2349
8.
Robert
Koch-Institut: RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten
“Pertussis
(Keuchhusten)” Stand
14.2.2008
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