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Corynebacterium
diphtheriae,
Corynebacterium
ulcerans Taxonomie,
Morphologie
und
Kultur Corynebakterien
sind
grampositive,
unbewegliche
Stäbchenbakterien.
Unterschieden werden bei C.
diphtheriae die Biotypen gravis, mitis, belfanti und intermedius.
Im mikroskopischen
Präparat lässt sich gelegentlich eine charakteristische
V-förmige Lagerung
beobachten. Epidemiologie Corynebakterien kommen weltweit vor, in Europa gab es Ausbrüche in den frühen 90er Jahren in Russland und anderen Staaten der früheren Sowjetunion, gegenwärtig ist in Europa Litauen betroffen;1 außerhalb Europas werden Häufungen besonders in Indien beobachtet.2 In Deutschland wurden zwei Fälle im Jahr 2007 gemeldet, im Jahr 2008 wurde kein Fall registriert. Einziges Erregerreservoir ist der Mensch. Am häufigsten ist die aerogene Übertragung der Erreger (Tröpfcheninfektion), bei der Hautdiphtherie ist auch die Schmierinfektion relevant. Geimpfte Personen können den Keim übertragen, ohne selbst zu erkranken! Die Dauer der Ansteckungsfähigkeit ist vom Vorhandensein der Erreger abhängig und beträgt ohne antibiotische Therapie etwa zwei bis vier Wochen, bei Therapie zwei bis vier Tage. In neuerer Zeit werden auch C. ulcerans-Stämme bei Patienten mit Diphtherie nachgewiesen, die ein dem Diphtherietoxin nahe verwandtes Toxin produzieren.3 Epidemiologische Untersuchungen deuten darauf hin, dass es sich bei diesen Infektionen um eine Zoonose handeln könnte.
Pathogenese,
Krankheitsbild Die
Übertragung des Gens für die Bildung von Diphtherietoxin
erfolgt durch Bakteriophagen (tox+
Phagen), daher existieren C. diphtheriae-
bzw. C. ulcerans-Stämme mit und ohne
Toxinbildung. Unter der Einwirkung des Diphtherietoxins ist eine
Verringerung
der Nervenleitgeschwindigkeit zu beobachten (Polyneuritis), es treten
Gaumensegellähmung,
Lähmung der Schluckmuskulatur sowie eine Akkomodationsstörung
auf. Das EKG verändert
sich im Sinne von ST-Senkungen, T-Negativierungen und AV- bzw.
Linksschenkelblock. Das Krankheitsbild der Rachendiphtherie
(Inkubationszeit
2-5 Tage) ist durch eine fest haftende Pseudomembran, welche die
Tonsillen
überschreitet, gekennzeichnet; eine Ausbreitung auf Gaumen und
Uvula bis zum
Kehlkopf ist möglich. Bei Ablösung der Membranen kann es zu
Blutungen kommen. Die
Patienten leiden unter Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und die
zugehörenden
Halslymphknoten sind geschwollen („Caesaren-Hals“). Als besonders
charakteristisch wird ein deutlich wahrnehmbarer süßlicher
Geruch beschrieben.
Andere mögliche klinische Manifestationen sind Augendiphtherie,
Nasendiphtherie
(mit blutig-schleimigem Ausfluss) sowie Haut- bzw. Wunddiphtherie. Die
letzte
Form kann gelegentlich auch von Tropenreisenden (Rucksacktouristen)
eingeschleppt
werden.4 Prognostisch bedeutsam ist die Entstehung einer
Myokarditis. Der Tod der Patienten erfolgt durch eine plötzliche
Verlegung der
Atemwege oder durch Herzversagen. Die Letalität liegt meist
zwischen 5 und 10%,
bis zu 25% ist jedoch möglich. Weitere wichtige, aber seltene
Manifestationen
von Infektionen durch C. diphtheriae
(meist nicht-toxische Stämme) sind: Endokarditis,5
Sepsis,
Arthritis, Osteomyelitis und Hirnabszesse. Diagnostik Bei
klinischem Verdacht auf eine Diphtherie ist das
mikrobiologische Labor umgehend zu informieren, um bei dem kulturellen
Ansatz
entsprechende Medien einsetzen zu können. Zur Untersuchung
geeignet sind
Rachenabstriche mit Entnahme unter den Pseudomembranen sowie Nasen-
oder
Wundabstriche, ggf. Gewebe. Ein wiederholter Nachweis von
Corynebakterien in
Blutkulturen sollte nicht als Kontamination abgetan werden! Der
Toxinnachweis
(ELEK-Test, PCR) ist gegenwärtig nur in wenigen Laboratorien
verfügbar. Therapie,
Prävention,
Meldepflicht Die
Therapie besteht schon bei Erkrankungsverdacht in der
Gabe von Diphtherie-Antitoxin vom Pferd (Bezug über internationale
Apotheke)
sowie der Gabe von Penicillin G (PENICILLIN-GRÜNENTHAL u.a.) oder
von
Erythromycin (ERYCINUM u.a.) bei Patienten mit Penicillinallergie
für zehn
Tage. Bei Endokarditis ist zusätzlich ein Klappenersatz
erforderlich. Die Prävention
erfolgt durch Immunisierung mit Toxoid-Impfstoff, nach Angaben der
STIKO mit
Auffrischimpfungen im Abstand von zehn Jahren. Auch bei
überstandener
Diphtherie ist eine aktive Immunisierung notwendig! Die Erkrankten sind
für 10
bis 14 Tage zu isolieren; die Isolierung kann nach dreimaligen
negativen
bakteriologischen Untersuchungen im Abstand von zwei Tagen aufgehoben
werden. Bei
engen Kontaktpersonen wird eine Chemoprophylaxe (Penicillin G oder
Erythromycin) unabhängig vom Impfstatus empfohlen. Meldepflicht
besteht nach §6
IfSG (Verdacht, Erkrankung und Tod), §7 (Labor) und §34
(Gemeinschaftseinrichtungen). 1.
DALLMANN, T. et al.
Euro
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Indian
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Asian
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